レポートフォーム

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お持ちの資格があれば、ご記入ください。

専門家のファスティング指導を受けた場合、その方のお名前をご記入ください。  

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店舗名・支部名

レポート内容

グランプリ 及び ヘルス&ビューティ部門の方  

ご自身又はカウンセリングを受けて、食生活で気を付けた事は何ですか?
ファスティングを実践して、感じた事をなるべく簡潔に教えてください。
数値データがあれば下記にご記入ください。 (BMI. 体重、血圧など・・・)
ファスティング内容

レシピ部門の方 

レシピ内容を教えてください。
レシピを作る際に、気をつけたことはなんですか?
レシピにタイトルをつけるとしたら、なんですか?
レシピの材料と作り方を簡潔にお願いします。

画像の添付 

※必ずご一読ください→こちら
⚫グランプリ部門:BEFOR&AFTERの写真とお顔がわかる写真必須
⚫ヘルス&ビューティ部門の方はBEFOR&AFTERの写真必須
⚫レシピ部門の方はお料理の完成写真必須
その他アピール画像があれば、どんどん送ってください。
EX) 「お肌がこんなにキレイになった!」や「こんなに筋肉がついた!」など。 

画像 (必須)
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お客様情報の取り扱いについて

弊社ファスティングライフ株式会社は、お客様情報(レポートの内容)の取り扱いにつきまして、下記の通りご説明します。

【利用目的】
ファスティングライフ株式会社及び分子整合医学美容食育協会において、お客様への情報提供
1.ファスティングライフ株式会社及び分子整合医学美容食育協会の公式ホームページへの掲載
2.定期的に発行される情報機関誌への掲載
3.ファスティング体験談 の掲載
コンテストの応募内容及びお客様情報の取り扱いについて下記内容をよくお読みになりご回答ください。
ファスティング体験談として、コンテスト応募内容及びお客様情報を上記 1~ 5へ掲載をさせ頂くに当たり、公開したくない情報があれば下記「公開したくない情報」欄の該当項目にチェックを入れて下さい

公開したくない情報 (必須)
その他ございましたらご記入ください。
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